Binnen de wetenschap en de zorg wordt het vreesvermijdingsmodel veelvuldig gebruikt als verklaring voor chronische pijn. Het model gaat er vanuit dat wanneer de ervaren pijn als bedreigend wordt geïnterpreteerd het individu de neiging heeft om bepaalde bewegingen te vermijden.
Dit denken in catastrofes leidt vervolgens tot het ontstaan van een vicieuze cirkel van aan pijn gerelateerde angst:
- defensieve gedragingen (bijv. vermijdingsgedrag of waakzaamheid);
- invaliditeit en stemmingsproblemen;
- instandhouding of toename van pijn.
Aan pijn gerelateerde angst wordt onder meer geassocieerd met het denken in catastrofes over pijn, meer aandacht voor pijngerelateerde informatie, doorgaans een verhoogde aandacht voor pijngerelateerde sensaties, aanpassen van gedrag (bijvoorbeeld het vermijden van bepaalde bewegingen / activiteiten), een toename in pijnintensiteit, en slecht welbevinden.
Het ervaren van pijn geeft door zijn competitieve karakter en de weerstand die het oproept niet alleen aanleiding tot de ontwikkeling van angst voor pijn zelf, maar ook voor de ontwikkeling van angst voor (hernieuwd) letsel, bewegen en de consequenties van pijn. Mensen met chronische pijn kunnen dus mogelijk ook een angst ontwikkelen voor het (niet) meer kunnen uitvoeren van activiteiten die ze waardevol vinden.
Prikkels
Er wordt verondersteld dat verwerven van aan pijn gerelateerde angst het gevolg is van leerprocessen. Het eerste leerproces betreft het leren van een associatie tussen twee stimuli (prikkels). Een aanvankelijk neutrale stimulus (bijvoorbeeld een bepaalde beweging) gaat gepaard met een aversieve stimulus (pijn). Deze pijn lokt vrijwel automatisch een defensieve reactie uit (bv het stoppen van de beweging). Wanneer bepaalde bewegingen en pijn herhaaldelijk samen gaan, wordt hiervan een geheugenpresentatie in de hersenen gevormd.
Het gevolg is dat een pijnlijke prikkel bij aanvankelijke niet pijnlijke bewegingen kan leiden tot het ontwikkelen van angst voor deze specifieke bewegingen en zelfs het vermijden van deze bewegingen. Bijvoorbeeld, bij het regelmatig optillen van de boodschappen (beweging) wordt er regelmatig een steek van pijn ervaren ter hoogte van de onderrug (pijn). Na een tijdje wordt het tillen van boodschappen geassocieerd met pijn en vreest het betreffende individu dat het optillen van boodschappen zal leiden tot permanente schade aan de rug, waardoor hij/zij misschien wel in een rolstoel terecht komt.
Ook kan het individu een verband leren tussen gedrag en daaropvolgende stimuli (prikkels). Bijgevolg wordt aangenomen dat gedrag dat leidt tot aversieve gevolgen (pijn) zal afnemen, en gedrag dat leidt tot betekenisvolle positieve gevolgen zal toenemen. Wanneer bijvoorbeeld een beweging angst uitlokt omdat deze mogelijk leidt tot pijn, zal een individu doorgaans proberen om deze beweging te vermijden. Hierdoor ervaart het individu minder pijn, waardoor ook de angst voor pijn enigszins kan afnemen.
Deze angstreductie en het niet optreden van de verwachte negatieve uitkomst (pijn)—wat dus een gunstig resultaat is—kan leiden tot een toename in het vermijden van de beweging. Bijvoorbeeld, om terug te komen op het voorbeeld van het tillen van de boodschappen, zal het individu vermijden zelf boodschappen te doen, of zijn/haar partner vragen om de boodschappen op te tillen. Zodoende wordt geen angst meer ervaren, wat een aangename uitkomst is. Echter, doordat de tilbeweging niet meer wordt uitgevoerd, kan ook niet worden ervaren dat de beweging niet tot permanente weefselschade en dus ook niet resulteert in het gekluisterd worden aan een rolstoel.
Leerprocessen
Genoemde leerprocessen kunnen naast directe ervaring (zie bovenstaand voorbeeld tillen van boodschappen) ook gebeuren via observatie of verbale informatie. Zo weten we bijvoorbeeld dat de interactie tussen een kind en zijn omgeving een grote invloed kan hebben op de pijnervaring van het kind en de eventuele beperkingen die het kind ontwikkelt. Wat betreft verbale informatie kan het individu op verschillende manieren verkrijgen: niet alleen via hun sociale netwerk, maar ook via sociale media.
Bijvoorbeeld, iemand met acute rugpijn verneemt via Facebook dat een verre kennis met een vergelijkbaar probleem uiteindelijk in een rolstoel is beland. Ook zorgverleners kunnen onbedoeld informatie verschaffen die kan leiden tot de ontwikkeling van angst en die zelfs kan leiden tot inactiviteit. Bijvoorbeeld, wanneer een zorgverlener een individu met pijn aanraadt om ‘het even rustig aan te doen’ of ‘geen zwaar tilwerk te verrichten’, kan dit door het betreffende individu verkeerd worden geïnterpreteerd als ‘deze beweging is gevaarlijk’ en vervolgens angst voor deze bewegingen ontwikkelen. Hierbij dient bovendien opgemerkt te worden dat niet alleen de verbale informatie die zorgverstrekkers verschaffen, maar ook de attitudes en opvattingen die ze hebben een invloed kan hebben op hoe bedreigend een situatie of beweging wordt ervaren.
Exposure in Vivo
Omdat aan pijn gerelateerde angst een belangrijke rol blijkt te spelen in het ontstaan en behoud van een chronisch pijnprobleem, is het logisch dat een behandeling zich richt op het reduceren ervan, met als uiteindelijke doel een toename van participatie en een afname van ervaren beperkingen. De angstige reactiviteit blijkt af te nemen nadat patiënten leren dat een bepaalde beweging of activiteit, die voorheen werd ervaren als pijn voor mogelijke schade, niet langer schade voorspelt. Er vindt een herhaaldelijke blootstelling aan de beweging of activiteit plaats, zonder dat de verwachte catastrofe (schade) optreedt. Deze procedure wordt ook wel extinctie genoemd.
Onderzoek heeft laten zien dat extinctie er niet voor zorgt dat de eerder geleerde relatie tussen de beweging of activiteit en een inherent aversieve pijnervaring als signaal voor schade wordt afgeleerd. Echter, tijdens extinctie leert de patiënt een bijkomende relatie tussen de beweging of activiteit en de afwezigheid van schade. Bijvoorbeeld: ‘Als ik vooroverbuig dan kan dat pijn doen, maar dat betekent niet dat er een spier knapt en ik niet meer rechtkom’. Onderzoeken laten zien dat door exposure de relatie tussen bewegen en pijn als signaal voor schade niet wordt afgeleerd, maar dat er een nieuwe associatie wordt bijgeleerd, namelijk deze specifieke beweging zorgt niet voor schade. De beweging of activiteit wordt in feite ambigu, want heeft nu twee betekenissen: één onveilige en één veilige. Exposure is effectief wanneer de nieuwe associatie (ofwel de veilige betekenis van de beweging of activiteit) sterker en toegankelijker wordt dan de oude associatie (er is dus geen sprake van vervanging, maar van inhibitie).
De rol van context
Onderzoek heeft verder laten zien dat deze nieuwe betekenis van bewegen erg context gebonden is. Het hangt van de context af welke betekenis van de beweging wordt geactiveerd. De veilige betekenis wordt alleen geactiveerd in de (bewuste en onbewuste) context waarin deze is geleerd. Zo kan bijvoorbeeld voor een patiënt een voorwerp tillen in de ochtend veiliger zijn (patiënt heeft steeds therapie gehad in de ochtend) dan in de avond omdat hij/zij denkt dat gedurende de dag de rug al te veel belast is. Of tillen vanuit de knieën is veilig en voorover gebogen niet, en één of twee keer een voorwerp tillen kan geen kwaad, maar 10 keer het betreffende voorwerp tillen is schadelijk voor de rug. Wanneer exposure niet plaatsheeft in verschillende contexten, kan de patiënt hetgeen geleerd is tijdens de therapie (de veilige betekenis van het bewegen) niet generaliseren naar het dagelijks leven.
Wat betekent dit voor de praktijk?
Wat kunnen we uit deze theoretische lessen leren voor de praktische uitvoer van de exposure behandeling?
- Achterhaal de centrale ‘als-dan verwachting’ (bijvoorbeeld: “als ik deze beweging uitvoer dan wordt de pijn erger waardoor er een zenuw bekneld komt te zitten”). Houd in gedachten dat het dus niet zo is dat de cliënt de associatie tussen bewegen en gevreesde consequentie verliest, maar dat er een nieuwe associatie bijkomt (de veilige betekenis van de beweging of activiteit) en dat het doel van de exposure is deze nieuwe associatie zo sterk mogelijk te maken; sterker dan de oude associatie.
- Evalueer de geloofwaardigheid van de ‘als-dan verwachting’ in plaats van het angstniveau.
- Disconfirmatie van de beweging > pijn > schade relatie is van essentieel belang. De exposure behandeling wordt dan ook in de vorm van een gedragsexperiment uitgevoerd.
- De exposure-oefeningen dienen in veel verschillende interne en externe contexten te worden uitgevoerd. Dit vergroot het aantal ankerpunten en verkleint de kans op terugval. Tevens dient de cliënt zelf te oefenen om te voorkomen dat de therapeut zelf een context cue wordt.
- De exposure dient onder verschillende angstniveaus plaats te vinden. Dit leert cliënten dat ze de confrontatie met de beweging of activiteit onder allerlei angstniveaus aan kunnen, zonder de gevreesde consequenties. Hierdoor wordt het ophalen van de veilige betekenis van de beweging of activiteit in het dagelijks leven makkelijker. Daarbij maakt het niet uit of de angstopbouw in de exposureoefeningen gradueel is.
- Tenslotte dient een goede afweging te worden gemaakt of veiligheidsgedrag in de specifieke beweging of activiteit de disconfirmatie van de beweging > pijn > schade relatie tegengaat
Literatuur
Jeroen de Jong*, Marlies den Hollander*, Patrick Onghena, Johan W.S. Vlaeyen (* shared first co-authorship). Generalization of Exposure in Vivo in Complex Regional Pain Syndrome type I. Behavioural Research And Therapy (BRAT) 2020 (01); 124: 103511.
Glombiewski JA, Holzapfel S, Riecke J, Vlaeyen JWS, de Jong J, Lemmer G, Rief W. Exposure and CBT for chronic back pain: An RCT on differential efficacy and optimal length of treatment. Journal of consulting and clinical psychology 2018 Jun; 86(6): 533-545
Jeroen de Jong en Inge Timmers. Exposure in Vivo. In: Jeanine Verbunt, Karlein Scheurs, Loes Swaan, Rita Schiphorst (editors), Handboek Pijnrevalidatie: in de eerste, tweede en derdelijns gezondheidszorg. 2019
Johan Vlaeyen, Marlies den Hollander, Jeroen de Jong, Laura Simons. Exposure In Vivo for Pain-Related Fear. In Turk & Gatchel (editors), Psychological Approaches to Pain Management, A Practitioner’s Handbook (Third Edition). 2018
Jeroen R de Jong, Jeanine A Verbunt. Toepassen van graded exposure vergt training en oefening, ook voor de behandelaar. In: J verbunt, R Smeets (red), Graded Exposure; Een cognitief gedragsmatige aanpak van chronische pijn. Houten/Diegem Bohn, Satfleu, Van Loghum, 2016, pp. 197-201.
JR de Jong, JWS Vlaeyen. Fear Reduction Through Exposure In Vivo. In book: Encyclopedia of Pain 2013, pp.1268-1272.
Vlaeyen, J., Morley, S., Linton, S. J., Boersma, K., & de Jong, J. Pain-Related Fear: Exposure-Based Treatment for Chronic Pain: IASP Press 2012.
