Hoewel evidence based practice een belangrijke bijdrage heeft geleverd aan de kwaliteit van zorg, doordat de bewijsvoering hierin een meer expliciete rol speelt en het de systematische reflectie op de gevolgen van het handelen heeft bevorderd, maakt deel 1 van dit artikel duidelijk dat we evidence based practise wel in het juiste perspectief moeten plaatsen.
Met name de wijze waarop hiërarchie wordt gesteld aan de bewijsvoering is voer voor discussie. Leidend voor evidence based practice is (nog steeds) gerandomiseerd onderzoek met controlegroep (RCT). Voorstanders stellen dat alleen RCT zuiver bewijs levert over de effecten van diagnostiek en behandeling.
Echter, zonder kennis van de mechanismen en onderliggende patronen die een aangetoond verschil kunnen verklaren blijven twijfels bestaan over een causaal verband. Onderzoek laat namelijk zien dat het succes van een behandeltraject binnen de GGZ niet alleen toe te rekenen is aan de gevolgde methode. Zo krijgen mensen met psychosomatische klachten meestal een vorm of meerdere vormen van psychotherapie met aandacht voor emoties, gevoelens, lichaam, gedrag, denkpatronen en/of persoonskenmerken. Er bestaan vele uiteenlopende vormen van psychotherapeutische interventies met hun eigen uitgangspunten of benaderingen, bijvoorbeeld cognitieve gedragstherapie, psychoanalyse en psychoanalytische psychotherapie, cliëntgerichte psychotherapie en systeemtherapie. Er is echter nog veel onbekend over waarom psychotherapie werkt en wat nu de bijdrage is van de specifieke interventie. Tevens is er discussie over de duur en het aantal behandelsessies.
Het ‘Dodo Bird Verdict’
De literatuur over psychotherapieonderzoek maakt gebruik van het zogenaamde “Dodo Bird Verdict” om aan te tonen dat therapeutische verandering meer te danken heeft aan gemeenschappelijke factoren dan aan specifieke technieken. Echter, vanuit klinisch oogpunt hebben sommige auteurs onderstreept dat gemeenschappelijke en specifieke factoren geen eilanden zijn en niet kunnen worden ontward. Bijvoorbeeld, omdat een alliantie alleen kan worden geactualiseerd wanneer de techniek cliënten betrekt bij een gemeenschappelijk doel in therapie en wanneer zij geloven dat de therapeutische technieken relevant zijn. Aan de andere kant lijken de technieken te kunnen werken omdat de cliënten de therapeut vertrouwen en/of de therapeut de behandeling aanpast aan de behoeften van de cliënt.
Kan het zijn dat de statistische methoden waarop we veelal vertrouwen, namelijk de variantieanalyse, om de effectiviteit van psychotherapie te bestuderen en te ondersteunen, een misleidende splitsing heeft gegenereerd tussen gemeenschappelijke en specifieke factoren in het begrip van hoe psychotherapie werkt? Zijn de onderzoeksmethoden niet meer geschikt geworden om de eigen professionele identiteit te beschermen dan om de complexiteit van de interacties tussen variabelen met betrekking tot het psychotherapeutische proces adequaat te bestuderen?
Gezien het feit dat de literatuur al vele jaren duidelijk heeft gemaakt dat praten over emoties en gevoelens effectief is dienen we onderzoek meer te richten op de poging om de verschillende benaderingen te rangschikken in termen van een differentiële werkzaamheid voor specifieke psychopathologische aandoeningen: “wat werkt voor wie”. Het bestaan van die contextafhankelijkheid zal indirect in het voordeel spreken van enkele relevante eigenaardigheden van de verschillende therapeutische benaderingen. Zo lijkt het volkomen redelijk dat model A beter zal zijn dan model B voor het omgaan met de klinische aandoening X, terwijl het tegenovergestelde zal gelden voor aandoening Y.
Aan de andere kant, op dezelfde manier als er antibiotica zijn die op veel bacteriesoorten werken, moeten we verwachten dat we opkomende therapieën of therapeutische attitudes waarnemen die breed inzetbaar zijn (waarschijnlijk gebaseerd op een meta-theoretisch kader) of juist zeer specifiek (bijv. therapie of therapeutische houding C is de eerste keuze voor klinische aandoening Z, terwijl het in andere gevallen volledig nutteloos is).
Standaardisatie
Binnen RCT’s zijn deelnemers, uitkomstmaten en interventies gestandaardiseerd. Alles verloopt volgens een strak protocol om de invloed van andere factoren dan de interventie zoveel mogelijk uit te sluiten. Echter, dit is niet de praktische werkelijkheid.
Deze standaardisering zorgt er namelijk voor dat de bestaande variëteit van cliënten, gewenste interventies die op basis van functie en beschrijvende analyse en holistische theorie uitgevoerd kunnen worden en de dynamiek van de setting waarin de zorg plaatsvindt, onderbelicht worden. In werkelijkheid variëren de resultaten op individueel niveau en kunnen deze verschillen voor cliënten die niet tot de onderzochte groep behoren. Sommige cliënten, bijvoorbeeld met co- of multimorbiditeit, die stelselmatig zijn uitgesloten van deelname aan RCT’s zijn extra in het nadeel. Binnen de SGGZ zien we juist een toename van deze groep cliënten.
Ook is onderzoek dat in eerstelijns cliëntengroep uitgevoerd wordt niet zonder meer bruikbaar in de tweedelijnszorg waar sprake is van een andere groep cliënten. Verder worden behandeluitkomsten beïnvloed door de persoonlijke situatie van cliënten en zijn/haar omgeving en de betekenis die hieraan wordt gegeven.
Als laatste speelt de context en setting waarbinnen de zorg wordt aangeboden ook een rol. Onderzoeksresultaten zijn daardoor niet universeel toepasbaar. Kortom, een strikte toepassing van ‘evidence based practice’ kan goede maar onbewezen zorg verdringen en daardoor niet in aanmerking komen voor vergoeding en de kwaliteit van zorg negatief beïnvloeden.
Zorgprofessionals zijn meer ‘evidence users’ dan ‘evidence-based practitioners’
Evidence based practice zorgt er ook voor dat de focus binnen de gezondheidszorg meer komt te liggen op het ontwikkelen van (professionele) richtlijnen dan op het ontwikkelen van een (zelf)kritische houding onder praktiserende behandelaars.
Het gevaar is dat richtlijnen ongewenste standaardisering van de zorg in de hand werken. Zeker als de richtlijnen de professionele expertise en ervaring gaan onderdrukken. Bijvoorbeeld als inhoudelijke redenen (aan de hand van functie en beschrijvende analyse, holistische theorie) om af te wijken van de richtlijn geen aandacht krijgen. Onvoldoende rekening wordt gehouden met de context/omgeving, of als de ervaringen en voorkeuren van de cliënt onvoldoende worden meegenomen en als de richtlijnen strikt worden gebruikt voor inkoop en toezicht.
Het gevolg is dat zorgprofessionals meer ‘evidence users’ zijn geworden in plaats van ‘evidence-based practitioners’ waar passende zorg juist behoefte aan heeft.
Klinische en maatschappelijke relevantie
Binnen RCT’s gaat alle aandacht uit naar (kleine) verschillen die statistisch significant zijn. Het gevolg is dat dit ten koste gaat van de discussie voor wat nu klinisch en maatschappelijk relevant is. Dit zorgt ervoor dat onwelgevallige resultaten in publicaties worden weggelaten of deze onderzoeksresultaten in zijn geheel niet worden gepubliceerd. Ook blijken onderzoeksresultaten binnen psychologisch onderzoek vaak niet repliceerbaar. Bovenstaande suggereert dat het het stelsel van modellen en theorieën dat onderzocht wordt dient te verschuiven van bijvoorbeeld additieve modellen naar multiplicatieve modellen. Lineaire causaliteit naar zelforganisatie of van onafhankelijke variabelen tot patronen van verandering.
In deel 3 van dit artikel lichten we toe waarom we pleiten voor context-based practice.
